Selasa, 16 Juni 2020

Contoh Proposal Bantuan Dana Rehabilitasi Pemeliharaan Jaringan Irigasi (Format Word)


Download File Word via SCRIBD di bagian bawah postingan


PROPOSAL
BANTUAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN
JARINGAN IRIGASI

[LOGO]


Diajukan Oleh:
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA ………………………
KECAMATAN ………… KABUPATEN …………….
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ………….


PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ............. RT.01/07 Desa ............... Kec. ................. Kab. .................
...................., 21 Juli 2018
Nomor      :  45.1/P3A-BTM/VII/2018
Lampiran : 1 (SATU) berkas 
Perihal : Permohonan Bantuan Rehabilitasi /Pemeliharaan Jaringan Irigasi 

Kepada Yth:  KEPALA BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI CITANDUY 
           di 
Banjar-Jawa Barat 

Assalamu’alaukum Wr.Wb. 
Dengan hormat, salam sejahtera kami ucapkan semoga Bapak senantiasa selali diridoi dalam lindungan Alloh SWT, Amin. Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat di pedesaan yang bermuara pada Indeks Pembangunan Manusia yang salah satu diantaranya mempunyai sarana dan prasarana yang memadai, salah satunya yaitu dengan adanya jaringan Irigasi Desa yang bermanfaat bagi para petani dan apeternak khususnya di Kelompok Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri. 
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI melalui Balai Besar Wilayah Sungai (BBWS) Citanduy, untuk membangun perbaikan saluran Irigasi yang berlokasi di Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... dengan luas 1.041M
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan Bapak dapat merealisasikannya. Atas perkenannya kami ucapkan teriama kasih. 
Wassalamu’alaikum Wr.Wb 

PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
“BINA TARUNA MANDIRI”
Hormat kami,
Ketua,                                                                        Sekretaris


....................                                                      ....................



PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ............. RT.01/07 Desa ................ Kec. .................. Kab. ..................

PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG 
Pembangunan Pertanian bertujuan untuk meningkatkan taraf hidup petani dan keluarganya di tingkat pedesaan, untuk mewujudkannya dibutuhkan suatu usaha yang dapat meningkatkan meningkatkan pendapatan petani dengan cara memanfaatkan dan menggali potensi yang ada serta memperhatikan aspek teknis yang selaras dengan alam dan pengelolaan lahan terutama lahan sawah dan tidak merusak lingkungan serta dapat mendorong terwujudnya pembangunan pertanian yang berkelanjutan. 
Untuk mewujudkan pertanian yang berkelanjutan pada lahan sawah dan tersedianya pangan terutama beras, Pemerintah berupaya melalui program utama pembangunan pertanian tahun 2017 yaitu Peningkatan Ketahanan Pangan Nasional dan Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat. Kontribusi petani pada pembangunan pertanian cukup besar karena posisi petani merupakan posisi utama sebagai pengelola sektor pertanian sercara luas. Tetapi tujuan pembangunan pertanian secara luas salah satunya untuk meningkatkan dan mempertahankan ketahanan pangan terutama ketersediaan beras sedikitnya mengalami kendala. 
Kendala yang dihadapi Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri yang berada di Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan Ciajeungjing Kabupaten ...................., yang berlokasi di Blok Pasir Nenggang, sumber air dari alam adalah apengairan sawah yang selama ini mengandalkan aliran irigasi sederhana serta jaringan irigasi sepanjang 205,5M dan 315M dengan jumlah 520,5M x 2 sisi = 1.041M dengan luas area 15 Ha. Terdiri atas 12 Ha Lahan Sawah, Lahan 1 Ha Lahan Darat,  1 Ha. Lahan kolam dan sisanya lahan pemukiman. Yang semuanya masih alami berupa selokan tanah diantara pematang sawah yang kecil yang sering rusak ketika hujan besar maupun injakan hewan besar dan manusia serta debit air yang tidak lancar. Oleh karena itu sangat perlu dibangunnya jaringan irigasi yang layak dan memadai guna menunjang pengairan yang baik dan lancar untuk menunjang peningkatan produktivitas komoditi padi. 
Atas dasar demikian itulah, maka kami petani yang bergabung dalam Perumpulan Tani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri Dusun ................ RT.01/07  Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... yang telah lama berusaha bercocok tanam Padi, namun menemui kendala pada kondisi jaringan tertier yang belum memadai dengan mengajukan permohonan kepada Kementrian Balai Besar Wilayah Sungai Citanduy untuk membantu hal Pembangunan Renovasi Irigasi tersebut. 

II. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan Tujuan kegiatan Pembangunan Renovasi Jaringan Irigasi Desa ini adalah sebagai berikut: 
  1. Tersedianya air yang cukup untuk pertanian di lahan sawah seluas 15 Ha terutama di musim kemarau;
  2. Peningkatan produktivitas komoditi padi;
  3. Meningkatkan pendapatan petani / masyarakat;
  4. Meningkatkan ketahanan pangan petani / masyarakat; 
  5. Menyukseskan program utama pembangunan pertanian tahun 2017 yaitu Peningkatan Ketahanan Pangan Nasional dan Swasembada Pangan, Peningkatan Nilai Tambah dan Daya Saing Produk Pertanian dan Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat Tani. 


III. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN 
Tempat pelaksanaan kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi ini berlokasi Dusun Desa RT.01/07 Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... dan untuk pelaksanaannya yaitu bantuan dari Pemerintah trealisasi. 



PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa ................. Kec. .................... K.................

POTENSI AGRO EKOSISTEM
Potensi Sumber Daya Alam 
Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten ...................., kegiatan berlokasi di Bina Taruna Mandiri dengan luas area wilayah 15 Ha. 
Hampir semua anggota Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri melakukan kegiatan bercocok tanam padi di sawah yang luasnya …Ha. Saat ini area persawahan di Pekumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri berasal dari irigasi dengan cara tradisional yang berlokasi di Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... yang bersumber dari alam yang sepanjang tahun terutama datang musim kemarau, air tidak sampai ke hilir disebabkan karena irigasi yang masih tradisional berupa selokan tanah diantara pematang sawah yang kecil yang sering rusak ketika hujan besar maupun oleh injakan hjewan besar dan manusia serta debit airnya tidak lancar. Oleh karena itu sangat perlu dibangunnya jaringan irigasi yang memadai. 
Untuk mempermudah dalam proses transfer pengetahuan dan unit produksi maka para petani membentuk Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) yang diberi nama Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri dengan didampingi oleh petugas terkait sehingga dapat berkembang dan mampu memberikan kesejahteraan kepada para petani. Kegiatan usaha tanam padi sawahdilaksanakan bersama-sama pengurus Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri di bawah bimbingan para petugas teknis dan penyuluh pertanian. 
Adapun susunan Kepengurusan Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri adalah sebagai berikut: 

PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ............ RT.01/07 Desa ................ Kec. ................ Kab. .................

SUSUNAN PENGURUS
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
“BINA TARUNA MANDIRI”
Pengawas : .................... (Kepala Desa ....................) 
Pengurus
Ketua : ....................  
Sekretaris : .................... 
Bendahara : .................... 
Penasehat : Rustala (Kepala Dusun) 
Anggota : Sebanyak 28 orang adapun yang akan menerima manfaat dari pembangunan irigasi ini yaitu sebanyak 48 orang penggarap sawah, 12 orang pemilik kolam dan 60 kepala keluarga untuk pemukiman. 
Nomor Telepon : ....................
Nomor Rekening : BJB CABANG .................... NO. 


PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ............ RT.01/07 Desa ................ Kec. ................. Kab. .................

DESKRIPSI KEGIATAN

Rencana Usaha Kelompok 
Rencana Usaha Kelompok Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Bina Taruna Mandiri Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... telah dirumuskan dalam rapat anggota mengenai pembangunan jaringan irigasi Desa. Adapun Rencana Usaha akan disesuaikan dengan besarnya bantuan anggaran biaya dari Pemerintah melalui Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI dan Swadaya Masyarakat. 


PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ................ RT.01/07 Desa ............... Kec. .................... Kab. .................

PENUTUP
Demikian Proposal Pembangunan Jaringan Irigasi Desa ini kami buat dan disampaikan, semoga proposal ini menjadi bahan kajian dan telaahan lebih lanjut. Besar harapan kami, Bapak / Ibu berkenan mendukung demi terlaksananya keinginan tersebut. 


PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
“BINA TARUNA MANDIRI”
DESA .................... KECAMATAN ....................
KABUPATEN ....................
Alamat: Dusun ............. RT.01/07 Desa ................. Kec. ................. Kab. .................

FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini; 
Nama Ketua : .................... 
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................  Kec. .................... Kab. .................... 
No. HP : ....................
Jabatan : Ketua Kelompok 
Nama Kelompok : P3A Bina Taruna Mandiri 
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. ....................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut: 
  1. Berperan secara aktif dalam upaya-upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 
  2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah bantuan ataupun bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan; 
  3. Bersifat transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan kegiatan sesuai dengan Ptunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis; 
  4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam melaksanakan pekerjaan; 
  5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungaN Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia; 
  6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya. 
  7. Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesunguhnya. 

...................., ………………………….
Ketua P3A Bina Taruna Mandiri 


…………………………………..


PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ....................
Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN PENGUKUHAN
Nomor: 451.1/07/VII/Ds.2016
Berdasarkan Surat dari Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” dengan lampiran Berita Acara Musyawarah Pembentukan Kelompok hari Minggu, tanggal 3 bulan Juli tahun 2016 untuk pembinaan selanjutnya Kepala Desa .................... mengukuhkan dengan sungguh-sungguh berdirinya Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” untuk diketahui anggotanya dan pihak terkait, dengan susunan pengurus sebagai berikut: 
Ketua : .................... 
Bendahara : .................... 
Sekretaris : .................... 
Anggota : Sebanyak 28 orang, sebagaimana terlampir dalam SK 

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 

...................., 3 Juli 2016
Kepala Desa ...................., 


.................... 




PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ....................
Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 451.1/40/VII/Ds.2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: 
Nama Kelompok : P3A Bina Taruna Mandiri 
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... 
    Kec. .................... Kab. .................... 
Nama Ketua : ....................
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... 
  Kec. .................... Kab. .................... 
Nama Kelompok Bina Taruna Mandiri tersebut di atas benar adanya berdomisili di Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten ..................... 
Dengan Surat Keternagan ini kami buat denga sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 

...................., 9 Juli 2018
Kepala Desa ...................., 


.................... 


SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : ....................
Jabatan : Ketua Kleompuk Bina Taruna Mandiri 
Tempat, Tgl. Lahir : ...................., 19 Februari 1974
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................
  Kec. .................... Kab. .................... 
Jenis Kegiatan : Pembangunan Jaringan Irigasi 
Saya selaku Ketua Kelompok Bina Taruna Mandiri dengan ini menyatakan bahwa Kelompok tersebut di atas Belum Pernah menerima bantuan belanja hibah dari Pemerintah. 
Apabila dikemudian hari diketahui pernyataan tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 
Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/lampiran permohonan bantuan hibah dari Pemerintah Kabupaten .................... sebagaimana proposal yang kami ajukan Nomor: 45.1/P3A-BTM/VII/2018 tanggal 9 Juli 2018
Demikian surat ini saya buat dalam rangkap 3 (Tiga) dan bermaterai cukup. 

...................., 09 Juli 2018
Pengguna Belanja Hibah 
Kelompok P3A Bina Taruna Mandiri 
Ketua, 


....................



PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ....................
Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................
SURAT KEPUTUSAN AKEPALA DESA
DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................

NOMOR : 520/05/VII/Ds.2016
LAMPIRAN : 1 (Satu) LEMBAR
TENTANG:
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
BINA TARUNA MANDIRI
DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................

DENGAN RAHMAT ALLOH YANG MAHA ESA
KEPALA DESA ....................

Mengingat
  1. Bahwa untuk meningkatkan perekonomian masyarakat Desa perlu dilaksanakan sosialisasi, penelitian dan pembentukan Kelompok Tani; 
  2. Bahwa pembentukan Kelompok Tani sebagaimana pin ‘a’ di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa; 
Menimbang :
  1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 437); 
  2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa; 
  3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2007, Tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan; 
  4. Peraturan Daerah Kabupaten .................... Nomor 14 Tahun 2002, Tentang Pengukuhan Kewenangan Daerah; 
  5. Pengaturan Desa .................... Nomor 04 Tahun 2008, Tentang Kemasyarakatan Desa 


MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Satu  : Terhitung sejak tanggal ………….. mengankat yang namanya tercantum dalam kolom 2 (dua) menjadi jabatan, sebagaimana tercantum dalam kolom 4 (empat) pada lampiran Surat Keputusan; 
Dua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuna akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalamnya; 
Tiga : Petikan Surat Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya. 

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal  : .................
Kepala Desa ....................


...................



SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................
NOMOR : 520/05/VII/Ds.2016
LAMPIRAN : 1 (Satu) LEMBAR
TENTANG:
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
BINA TARUNA MANDIRI
DESA .................... KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................
NO
NAMA
ALAMAT
JABATAN
1
....................
Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Ketua
2
....................
Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Sekretaris
3
....................
Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Bendahara
4

Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Penasehat
5

Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Anggota
6

Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Anggota
7

Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Anggota
8

Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Anggota
9

Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Anggota
10

Dusun ................ RT.01/07 Ds. ....................
Anggota
11

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
12

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
13

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
14

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
15

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
16

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
17

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
18

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
19

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
20

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
21

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
22

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
23

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
24

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
25

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
26

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
27

Dusun ................ RT.02/07 Ds. ....................
Anggota
28

Dusun Desa RT.01/09 Ds. ....................
Anggota


Kepala Desa ....................



....................

BERITA ACARA
PENGUKUHAN KELOMPOK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
“BINA TARUNA MANDIRI”
TANGGAL .....................

Pada hari ini, Minggu tanggal tiga Juli tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” yang dihadiri oleh … orang anggota dan telah memutuskan: 

Nama Kelompok : PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI”
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa ....................
Kec. .................... Kab. .................... 
Tujuan pembentukan Kelompok, adalah: 
- Meningkatkan kesejahteraan seluruh anggota berdasarkan kekeluargaan; 
- Bekerjasama melaksanakan usaha dan aktif berpartisipasi memajukan Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI”
- Memupuk rasa gotong royong dan solidaritas antara sesame anggota. 
Demikian Berita Abara pembentukan Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” ini dibuat dengan susungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana maestinya. 

...................., 06 Juli 2016
Ketua,





....................
Sekretaris,




....................

Mengetahui,
Kepala Desa ....................,





....................




PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ....................
Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN PENGUKUHAN

Nomor : 451.1/07/VII/Ds.2016

Berdasarkan Surat dari Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” dengan lampiran Berita Acara Musyawarah Pembentukan Kelompok hari Minggu, 6 Juli 2019 untuk pembinaan selanjutnya Kepala Desa .................... mengukuhkan dengan sungguh-sungguh berdirinya Kelompok PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI” untuk diketahui anggotanya dan pihak terkait, dengan susunan pengurus sebagai berikut: 

Ketua : ....................
Bendahara : .................... 
Sekretaris : .................... 
Anggota : Sebanyak 28 orang, sebagaimana terlampir dalam SK
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. 

...................., 3 Juli 2016
Kepala Desa ...................., 




.................... 





PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ....................
Jln. .................... No. 79 Kode Pos .................... Tlp. ....................

SURAT KETERANGAN PENDIRIAN

Nomor : 451.1/04/VII/Ds.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten ...................., dengan ini memberikan keterangan bahwa: 
Kelompok : PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) “BINA TARUNA MANDIRI”
Ketua : ……………………..
Alamat : Dusun ................ RT.01/07 Desa .................... Kec. .................... Kab. .................... 
Adalah benar merupakan Kelompok Tani yang berdiri sejak tahun … berdomisili di wilayah Desa .................... Kecamatan ..................... 
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. 

...................., 03 Juli 2016

Kepala Desa ...................., 





.................... 




GAMBAR SITUASI


FOTO 1



FOTO2



FOTO 3



FOTO 4

SILAKAN DOWNLOAD VIA GOOGLE DRIVE
SILAKAN DOWNLOAD FORMAT WORD DARI SCRIBD DI BAWAH