Format Surat Pernyataan untuk CPNS dan PPPK (Download Format Word)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 

Tempat, Tanggal Lahir : 

Agama : 

Jenis Kelamin :

Pendidikan : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas pertmintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
8. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintahan Kabupaten Ciamis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Ciamis, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.  

Ciamis , 05 Januari 2022

(………………….)

Download File Word via SCRIBD 

Surat Pernyataan Cpns Pppk by Deruddy on Scribd

Download File Word via GOOGLE DRIVE